Kompetens , även kallad beslutsfattande kapacitet , en persons förmåga att fatta och kommunicera ett beslut för att samtycka till medicinsk behandling. Kompetens är således centralt för bestämning av samtycke och återspeglar lagens oro för individuell autonomi. En persons beslut om medicinsk behandling måste respekteras när personen är behörig att fatta beslutet. Omvänt, om en person inte är behörig att ge informerat samtycke, är det nödvändigt att använda en alternativ beslutsprocess, såsom användning av en fullmakt, för att avgöra om behandling ska ges.
Testet för kompetens är lagligt och inte medicinskt. Medan många hälso- och medicinska tester används för att bestämma kapacitet (t.ex. Mini-Mental Status Examination eller MacArthur Competence Assessment Test), är den yttersta frågan om personen har kompetens enligt lagen. Därför bör en person inte automatiskt antas vara inkompetent eftersom han eller hon har en funktionsnedsättning eller en psykisk störning. Snarare måste inkompetens bestämmas genom att undersöka om en persons sjukdom eller funktionsnedsättning påverkar förmågan att fatta beslut till den punkt där personen ska behandlas som inkompetent. På samma sätt bör en person inte behandlas som inkompetent eftersom personen agerar ovanligt eller out-of-step med samhällets förväntningar.Ovanligt eller irrationellt beteende kan kräva en undersökning av en persons kompetens men är inte synonymt med oförmåga.
Det funktionella kompetensprovet
En person måste kunna förstå och behålla behandlingsinformation för att vara kompetent. Gemensam lag förutsätter att vuxna är behöriga och att minderåriga är inkompetenta (även om i vissa jurisdiktioner har åldern för kompetens att samtycka till medicinsk behandling sänkts). Båda antagandena kan motbevisas genom att testa en persons kompetens, vilket återspeglar en oro för patientens förståelse.
Förstå och behålla behandlingsinformation
Det finns två huvudfrågor i kompetensprov. Den första är vilken typ av information som patienten måste förstå. Åsikterna är olika om huruvida informationen bara bör vara de grundläggande fakta om behandlingen eller bör vara mer detaljerad i linje med läran om informerat samtycke. Brittiska kommentatorer och domstolar har vanligtvis bara krävt att patienten förstår mycket grundläggande information om behandlingen. Däremot har amerikanska kommentatorer och domstolar krävt att patienten förstår inte bara den breda karaktären och effekterna av behandlingen utan också fördelarna och risken med behandlingen, alternativa behandlingar och ingen behandling.
Den andra frågan gäller vilken typ av förståelse som krävs av personen. Vissa kommentatorer kräver en faktisk förståelse av behandlingsinformationen, men andra kräver en allmän förmåga att förstå den behandling som erbjuds. Anledningen till att man antar en ”faktisk förståelse” -standard är att den fokuserar på det behandlingsproblem som personen står inför. Å andra sidan är den verkliga förståelsemetoden öppen för missbruk genom att en läkare kan hålla tillbaka information och sedan hävda att personen inte förstår vad som föreslås. En "förmåga att förstå" -metod förhindrar detta missbruk eftersom det inte beror på personens specifika förståelse för den behandling som erbjuds. I praktiken verkar domstolar titta på båda faktorerna,och den kanadensiska lagreformkommissionen har föreslagit att endera standarden kan användas.
Tro på behandlingsinformation
Detta steg kräver att en person kan tro på behandlingsinformationen eller, om personen inte tror på det, att icke-tro inte får orsakas av illusioner orsakade av psykisk sjukdom eller funktionshinder. Till exempel i Tennessee mot Northern (1978) befanns patienten vara inkompetent eftersom hon inte kunde tro att hon hade gangren. Däremot är fallet med Re C (Adult: Refusal of Treatment) (1994), där en schizofren patient trodde att han hade koldbrand men föredrog att dö med två fötter istället för att leva med en och därmed befanns vara kompetent.
Väger faktorer och bevisar ett val
Patienter måste kunna resonera effektivt och kommunicera ett val. Förmågan att resonera hänvisar till personens subjektiva resonemangsprocess och inte om patientens beslut skulle anses vara objektivt rimligt av andra människor. Återigen är det oroande om personens resonemang påverkas av en missuppfattning av verkligheten eller vilseledande. Att bestämma det är inte lätt, eftersom vissa personliga och religiösa övertygelser inte lätt kan särskiljas från vanföreställningar, men det har hävdats att religiösa övertygelser kan särskiljas från vanföreställningar eftersom de är icke-rationella snarare än irrationella. Dessutom är det användbart att se om den religiösa tron föregår behandlingsbeslutet, om den hålls av andra och om personen tidigare har uppfört sig konsekvent med den tron.
Oförmågan att kommunicera är en annan faktor. I New Jersey-fallet Matter of Conroy (1985) bestämdes det att patienter kan vara inkompetenta eftersom de saknar förmågan att kommunicera ett beslut. Till exempel, i Nya Zeeland-fallet Auckland Area Health Board v. Attorney-General (1993), befanns en patient med ett "inlåst" syndrom vara inkompetent på grund av hans fullständiga brist på förmåga att interagera med omvärlden. Naturligtvis bör alla ansträngningar göras för att hitta ett sätt att kommunicera med den funktionshindrade personen, och det kan vara möjligt för system som tavlor eller elektroniska enheter att överbrygga kommunikationsgapet.
Vissa domare har hävdat att det borde krävas en större kompetensnivå för människor när de fattar högriskbeslut. Andra har sagt att det inte är större kompetens som krävs utan snarare större bevis på kompetens. Förmodligen beror det på att en person antingen har kompetens att fatta ett beslut eller inte. Ändå finns det risken att kräva mer bevis i högriskfall kan diskriminera människor som fattar ovanliga beslut, eftersom bara de kommer att bli föremål för större granskning. Någon som följer behandlingsalternativ i enlighet med medicinsk åsikt kommer mindre sannolikt att utlösa en bedömning av kompetens. Å andra sidan mildrar kravet att kompetens motbevisas hos vuxna mot diskriminering.eftersom det åligger läkarna att motbevisa antagandet till förmån för personens kompetens att besluta.
Internationella definitioner av kompetens
Det juridiska testet för kompetens är överraskande lika i alla jurisdiktioner i USA, Storbritannien, Australien, Nya Zeeland och Kanada. Support finns i alla dessa jurisdiktioner för ett funktionellt kapacitetstest som undersöker patientens förmåga att ta emot, förstå och behandla behandlingsinformation. Till exempel, i Re C (nämnd ovan) vägrade en patient med schizofreni att ge sitt samtycke till en amputation av ett gangrenöst ben. Domaren fann att patienten var behörig att vägra eftersom han kunde:
- förstå och behålla behandlingsinformation,
- tro att informationen, och
- väga informationen och fatta ett beslut.
En liknande formulering antogs i det amerikanska fallet Matter of Schiller (1977), där domstolen angav kapacitetstestet enligt följande:
Har patienten tillräckligt med sinne för att på ett rimligt sätt förstå tillståndet, arten och effekten av den föreslagna behandlingen, därmed sammanhängande risker för att fortsätta behandlingen och inte fortsätta behandlingen?
Vissa jurisdiktioner har förankrat testet i lagstiftningen. I den australiska staten Queensland definieras till exempel Powers of Attorney Act från 1998 kapacitet som
- att förstå karaktären och effekten av beslut i ärendet,
- fritt och frivilligt att fatta beslut i ärendet, och
- kommunicera besluten på något sätt.
I England, Australien och Nya Zeeland kallas tillämpningen av det funktionella kompetensprovet på barn Gillick- kompetensprovet, för att hedra fallet som angav att ett barn var behörigt att samtycka när barnet kunde förstå fördelar och risker med föreslagna behandlingar ( Gillick mot West Norfolk AHA , 1986). Domstolar i USA och Kanada tillämpar en nästan identisk standard men hänvisar till testet som den mogna mindre doktrinen.
